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河南交通技师学院学生入校前14天健康状况追踪表

河南交通技师学院学生入校前14天健康状况追踪表

学生姓名：          班级：           家庭住址：

 

日  期

检测地点[居家（家庭地址)]

健康检测开始时间

出现异常情况

健康检测结束时间

 

是否前往疫情防控重点地区

是否接触过疫情防控高危人员（疑似人员或确诊病例）

 

手机号码

 

备注

异常

症状

出现

时间

诊断

情况

处理

结果

月   日












月   日












月   日












月   日












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月   日












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  注：1.“ 是否前往疫情防控重点地区”，如果“前往”，请如实填写前往的时间和地点。

2.“是否接触过疫情防控高危人员（疑似人员或确诊病例）”如果“接触过”请如实填写接触的时间和接触的人员（疑似人员或确诊病例）情况。

我承诺以上信息真实准确，身体健康，能入校上课。

  学生签字：             家长签字：                  
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